Как устроено посттравматическое стрессовое расстройство на примере Элли из The Last of Us Part 2

Давайте сразу раскроем все карты. Эта статья существует абсолютно в отрыве от того, насколько The Last of Us Part 2 хорошая или плохая игра. Ей все равно какую политическую повестку пытались протащить Naughty Dog, а также сколько дыр в сюжете оставил Нил Дракманн как сценарист. Могу только сказать, что в игру я играл, полностью её прошел и мне стало интересно чуть глубже копнуть в направлении того, как авторы обошлись с таким клиническим явлением как ПТСР.

О посттравматическом стрессовом расстройстве

Что вообще такое посттравматическое стрессовое расстройство? Как следует из названия, ПТСР — это психическое состояние, возникающее после переживания определенного травмирующего события. Иногда таких событий может быть несколько. Объединяет их то, что все они оказывают мощное негативное воздействие на психику, которое дает о себе знать не сразу, а спустя какое-то время. Отсюда приставка “пост” в названии.

Но ведь, пост-апокалиптический мир The Last of Us богат на такие события, разве нет? Почему тогда ПТСР у Элли не развилось раньше? Ответ на этот вопрос лежит в нескольких факторах, отвечающих за формирование расстройства. Особенно нас интересуют претравматические (предшествующие травме) и перитравматические (происходящие в момент травмы) факторы.

Учитывая, что у нас нет возможности провести полноценное интервью, будем руководствоваться тем, что есть. Точно известно, что Элли не помнит своих родителей и провела детство в военной школе-интернате. Первую сознательную потерю близкого человека пережила в подростковом возрасте: речь в данном случае о Райли и событиях дополнения Left Behind. Затем нашла отцовскую фигуру в лице Джоэла, которого на протяжении первой игры чуть не потеряла дважды. Я говорю дважды, потому что помимо ставшего почти фатальным падения на арматуру, Джоэл хотел оставить Элли на попечительство Томми в Джексоне. На это девочка отреагировала неприкрытым гневом и обидой, что говорит о большой ценности Джоэла и сопротивлении просто так отпустить его из своей жизни.

Всю эту цепочку фактов можно свести к тому, что до момента события-травмы, Элли уже имела эмоциональные и семейные проблемы в детстве. Более подробно углубляться в эту тему я не буду, но суть в том, что потенциальная потеря Джоэла однозначно вызывает у девушки больше ужаса, чем встреча с инфицированными или риск быть съеденной каннибалом. Это вовсе не означает, что описанное выше не способно привести к появлению травмы и ПТСР в целом. Способно, однако для этого необходимо наличие определенных перитравматических факторов, два из которых в случае с Элли можно выделить наверняка.

Удивительно, как персонажам удается оставаться в здравом уме после встречи вот с такими обитателями здешнего мира 

Для начала, само травматическое событие. Далеко не всё, что происходит с человеком, можно классифицировать как травму. Непосредственно к формированию ПТСР приводят:

При этом не имеет значения, произошли эти события с самим человеком или его близким окружением. Травма может появиться в обоих случаях.

Смерть Джоэла, которого Элли так боялась потерять, оставила на её психике тяжелый отпечаток. Это, а также тот факт, что его убийство случилось непосредственно на её глазах позволяет определить событие как травматическое и способное привести к формированию ПТСР.

Кроме того, вспомним чувство собственной беспомощности, сопровождавшее весь процесс казни Джоэла. Невозможность повлиять на происходящее и действовать эффективно многократно усиливает экстремальность ситуации и приводит к нарушению процесса записи информации в мозг. Выражаясь проще, психика охеревает настолько, что мгновенно запоминает событие как чрезвычайно стрессовое, подключает интенсивные защитные механизмы (паника, замирание или агрессия) и возвращается к ним позже если окружающая обстановка начинает хоть немного напоминать пережитый опыт. Триггером возвращения в стрессовую ситуацию могут являться довольно обычные для других людей вещи, но об этом мы ещё поговорим при обсуждении симптоматики.

Реакция Элли в этой сцене меняется от угроз до мольбы и просьб остановить издевательство над Джоэлом

Какие симптомы ПТСР присутствуют у Элли

Окей, непосредственно с травмой мы разобрались. Элли наблюдала за тем, как убивали Джоэла не в силах никак этому помешать. Однако одной лишь информации о наличии травмы недостаточно, чтобы диагностировать ПТСР. Поэтому пройдемся по симптомам.

Начнем с самого явного и очевидного: навязчивых воспоминаний. Да-да, это те самые вьетнамские флэшбеки, ставшие столь меметичными в интернетах. В американской литературе к ним часто и обращаются словом flashbacks, но мы будем называть их более нейтральной фразой intrusive memories (далее навязчивые воспоминания).

Как следует из названия, “навязчивые” означает, что индивид не может их контролировать. То есть они появляются против его воли и желания. Вообще ПТСР характерно тем, что при нём присутствуют навязчивые мысли и фоновое тревожное состояние. Для примера, если человек пережил пожар в собственном доме, то уже после возвращения к нормальной жизни он может начать испытывать навязчивые мысли о том, что его новый дом или рабочее место вот-вот загорятся. Этот аспект ПТСР очень схож с таковым у обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), которое иногда может сопутстовать (или по-другому быть коморбидным) ПТСР.

Что касается навязчивых воспоминаний, то в случае с ними психика индивида возвращается к травмирующим событиям и переживает их повторно. Инициатором тут выступает тот самый триггер, о котором я уже упомянул чуть выше. Триггер — это событие, которое каким-либо образом напоминает индивиду о травме. Он не обязательно должен дословно повторять пережитое. В случае с автокатастрофой, например, банальный скрип шин за окном может вернуть человека в тот день, когда он чуть не погиб за рулём автомобиля.

Возвращаясь к Элли, мы видим два события, которые можно определить как триггеры. Первый — это металлический шум от падения фермерской утвари в амбаре на ферме. Похожий на шум от удара клюшки для гольфа по голове Джоэла, звук заставляет Элли полностью пережить события того злосчастного дня и вызывает у неё приступ паники. К слову, позже в игре видно, что шум от падения гитары на пол не оказывает на Элли столь же сильного эффекта. Можно предположить, что триггером выступает именно шум от ударов металлических объектов, так что в раковину во время мытья посуды ложки Элли лучше не ронять.

Второе событие на первый взгляд не кажется навязчивым воспоминанием, поэтому стоит отметить, что паника и замирание являются не единственными реакциями на событие-триггер. В финале игры, когда одна из героинь уже вот-вот готова отпустить другую восвояси, кровь от ранения на руках Элли, возвращает воспоминания о смерти Джоэла. В данном случае навязчивое воспоминание вызывает мощный выброс адреналина и запускает реакцию “бей или беги” (fight-or-flight response). Как результат, потерявшая много крови и изнеможённая Элли испытывает сильное чувство гнева, входит в боевой транс, и её рациональная часть полностью уступает место эмоциональной.

Твое лицо, когда префронтальная кора полностью отдала управление амигдале и симпатической нервной системе

Из дневника Элли можно узнать, что после повторного переживания травматического опыта, она чувствует физическую боль и ей крайне трудно заснуть. Бессоница, как и  повторное переживание травматического опыта в виде кошмаров являются довольно частыми симптомами ПТСР. Страдает ли Элли от плохих сновидений или нет игра нам прямым текстом не говорит, однако с большой вероятностью можно предположить, что да. А вот бессонница подтверждена однозначно и персонаж прямым текстом говорит, что “не может спать”.

Дневник Элли, при ближайшем рассмотрении, вообще дает довольно много информации о том, как у героини протекает ПТСР. Из заметок в нем можно понять, что она крайне не хочет вспоминать про травму или говорить о ней даже тогда, когда находится в максимально безопасной для этого среде. Это открытое нежелание, говорит нам о том, что у Элли присутствует второй распространенный симптом расстройства — когнитивное избегание. Термин “когнитивный” означает “происходящий на уровне сознания и мозга” и к нему обычно относят мысли, сознательную речь и внутренние установки человека.

При ПТСР избегание может также быть поведенческим. Жертва сексуального насилия, например, может начать избегать вообще всех мужчин из страха повторного изнасилования. В случае с Элли подобный симптом вроде как отсутствует, но стоит сознательно сделать акцент на фразе “вроде бы”. Ведь поведенческим избеганием вполне может быть стремление Элли жить за пределами Джексона. Подальше от дома Джоэла и любых людей, которые его знали. Увы, эта тема в игре затрагивается лишь вскользь и для того, чтобы сделать какие-либо выводы информации недостаточно. Поэтому оставим этот вопрос открытым. В остальном Элли выглядит как вполне функциональный с точки зрения поведения человек и даже продолжает играть на гитаре.

Игра на гитаре носит для Элли терапевтический характер и позволяет ей выражать подавленные эмоции через творчество

Критерий продолжительности при ПТСР

По официальной классификации, диагностировать у человека ПТСР можно только тогда, когда описанные выше симптомы появились не менее чем через месяц после травматического события. В противном случае это будет не посттравматическое, а острое стрессовое расстройство (ОСР). По симптоматике оно почти ничем не отличается от ПТСР и может сопутствовать последнему в клинической картине.

Из того, что мы наблюдаем в игре, маловероятно, что ПТСР Элли сопровождалось предшествовавшим ОСР. Если верить хронологии игры, персонажи добираются до Сиэтла спустя 2 недели после смерти Джоэла и проводят там 3 дня, то есть суммарно менее месяца. За всё это время мы не наблюдаем никаких характерных симптомов, которые могли бы указать на наличие у Элли ОСР. Финальные же события игры на ферме, происходят по меньшей мере через 10-12 месяцев после травмы, что как раз вполне соответствует сроку формирования ПТСР.

Несмотря на психическое состояние Элли после убийства Норы, назвать ситуацию травматической здесь нельзя. Как следствие, тремор и последующее депрессивное состояние не подходят под симптомы ОСР, хотя в другой ситуации могли бы

Значение Эбби в ПТСР Элли

Для того, чтобы определить роль Эбби в клинической картине ПТСР Элли, необходимо вспомнить её входные параметры, как нового объекта для психики героини. Элли и Эбби не были знакомы до момента травмы. Эбби жестоко убила Джоэла на глазах у Элли. Как реакция на пережитый негативный опыт у Элли возникла мстительная идеация направленная непосредственно на Эбби. Это заметно по тому, как Элли воспринимает её друзей. Несмотря на присутствующее чувство ненависти она предлагает большинству из них разойтись с миром и преследует цель добраться до Эбби без стремления убить и её спутников.

Месть, как основополагающий мотив взаимоотношений Элли и Эбби, при ПТСР выполняет не только роль уравнителя несправедливости. Людям с травматическим опытом зачастую жизненно необходимо наказать своих обидчиков, так как это угрожает самой их идентичности. Иными словами “Если я отпущу объект мести, то потеряю себя как личность”.

И Элли и Эбби не в состоянии отпустить идею о мести, потому что это угрожает их личностным представлениям о себе 

Именно на это давит Томми во время повторного визита на ферму. Он напрямую использует слова Элли “Я заставлю её заплатить”, чтобы вызвать чувство вины и страх. Он хочет напомнить, что если она не пойдет за Эбби во второй раз, то откажется от собственных слов. Откажется от себя. По этой причине, изначально взволнованная и не готовая оставить то, что у неё есть, Элли собирает вещи и уходит с фермы просто сказав Дине что “не может” по-другому.

Месть является не единственной причиной данного поступка Элли. Несмотря на характерное избегание любой потенциальной ре-травматизации, люди с ПТСР могут на бессознательном уровне хотеть вернуться в травматическую ситуацию. Данное стремление вызвано необходимостью сбросить избыток нервной активации (навязчивые состояния, сверхбдительность, депрессия) и обрести контроль. В случае Элли — избавиться от чувства беспомощности. Тем не менее, подобные попытки часто лишь усиливают симптоматические проявления ПТСР и ухудшают психическое состояние в долгосрочной перспективе. Можно предположить, что даже отпустив Эбби в финале игры, Элли всё ещё будет периодически возвращаться к её поискам и попытается убить её повторно, так как её ПТСР никуда не уйдет.

А вот почему Элли даёт Эбби уйти в конце сказать однозначно трудно. По одной из возможных версий, физическое отпускание в этой сцене символизирует прощение Джоэла и внутреннее отпускание связанной с его смертью идеи мести. Несмотря на то, что это вполне может быть правдой, говорить что либо наверняка не обладая дополнительной информацией — сомнительная затея. Тем более, что в тот момент Элли  явно не была способна к рациональным размышлениям и в ней буквально бушевал полноценный коктейль эмоциональных гиперреакций. С клинической точки зрения этот вопрос остаётся открытым.

Возможно ли вылечить ПТСР Элли

ПТСР Элли можно отнести к неосложненной форме (Uncomplicated PTSD) которая вполне поддается успешному лечению. Наиболее эффективными и рекомендованными подходами в данном случае являются длительная экспозиционная терапия (Prolonged Exposure) и терапия когнитивной обработки (Cognitive Processing).

Лечение Элли будет немного отличаться в зависимости от того, какое направление она выберет. В длительной экспозиционной терапии всё начнется с обучения дыхательным и релаксационным техникам. Они используются для того, чтобы помочь человеку справляться с тревогой, которая при ПТСР может присутствовать почти постоянно и сильно мешать нормальной жизни. Терапия когнитивной обработки обычно начинается сразу с исследования травмы и того, какие когнитивные искажения она вызывает у человека.

Вне зависимости от направления терапии,  Элли должна будет прекратить избегание любых мыслей, связанных с травмой. Вместо этого нужно начать работу в направлении сознательного перепроживания травматической ситуации в безопасной среде. Это включает в себя разговор о травматической ситуации, снятие возможного чувства вины и подкрепление ощущения собственной полноценности. Подобная работа должна проводиться достаточно медленно и аккуратно, чтобы Элли могла постепенно погрузиться в события минувших дней и со временем стать к ним менее чувствительной (десенсебилизация). Просто отрицать все негативные эмоции здесь нельзя, как и нельзя в открытую убеждать, что смерть Джоэла — это не вина Элли. Терапевт должен признать имеющиеся эмоции и дать понять, что он разделяет почему она может их испытывать (провалидировать). А затем в заботливой и доброжелательной манере исследовать вместе с Элли её дисфункциональные и вредящие мысли и заменить их на более адаптивные убеждения. Дополнительно к этому можно спросить разрешения вести аудиозаписи сеансов, чтобы потом передавать их Элли. Прослушивание таких записей за пределами терапевтических встреч позволит ей взглянуть на пережитый опыт со стороны и впоследствии стать к нему ещё менее чувствительной.

Экспозиционная терапия может проводиться, в том числе, в письменной форме. В таком случае она называется нарративной и подразумевает всё то же самое, но через ведение дневника. Чем-то подобным Элли уже итак занимается, однако для того, чтобы подход работал нужно не уходить от нежелательных эмоций, а выносить их на бумагу. Комбинация всех трех методик способна дать довольно быстрый и стабильный результат, так что забрасывать ведение дневника героине точно не стоит.

В лечении ПТСР можно обращаться напрямую к триггерам, но делать это нужно осторожно. Вспомним падение лопаты в амбаре на ферме и то какой эффект это произвело на Элли. В самом терапевтическом процессе металлические предметы, конечно, бросать не стоит. Можно начать с фотографии клюшки для гольфа. Спустя пару сеансов положить её на стол в кабинете, ну а затем попросить Элли взять её в руки и легонько ударить по полу. В зависимости от вида травмы подобное можно проделать с источником огня, аудиозаписями выстрелов, припаркованным автомобилем нужного цвета и марки и т.д. Для ветеранов боевых действий в последнее время эффективно работает использование виртуальной реальности и воссоздание полностью контролируемых условий боя.

Стоит ли Элли пройти курс медикаментозного лечения — вопрос открытый. Это зависит от того, развивается ли на фоне ПТСР коморбидное депрессивное расстройство и насколько тяжело ей вести нормальную жизнь. Чаще всего при лечении ПТСР применяют антидепрессанты типа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Несмотря на то, что они помогают эффективно справляться с симптомами тревоги и депрессии, прямого влияния на первопричину ПТСР от них нет. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в целом рекомендует воздержаться от их использования в большинстве случаев, кроме самых тяжелых. К таким относится, например, абсолютная неспособность человека к здоровому сну, в результате чего он не может нормально функционировать днем. Подводя итог конректно для Элли — медикаментами на начальных этапах лечения её ПТСР можно пренебречь.

Источники