В 2019-м, более чем через 15 лет после выхода Silent Hill 3, её арт-директор Масахиро Ито (Masahiro Ito) рассказал, что игра могла стать не классическим хоррором, а аркадным рельсовым шутером. По мнению художника, издательство Konami решило сменить жанр триквела из-за слабого старта второй игры в Японии. К радости Ито, от идеи всё-таки отказались, хотя на её реализацию и успели потратить немало времени и часть бюджета Silent Hill 3.

Карта церкви была нарисована ребёнком — её изобразил сын друга одного из дизайнеров игры.

Создавая Хизер, дизайнер персонажей Синго Юри (Shingo Yuri) вдохновлялся образами актрис Софи Марсо (Sophie Marceau) и Шарлотты Генсбур (Charlotte Gainsbourg). Ну а прототипом Дугласа Картленда послужил священник Вито Корнелиус из фильма «Пятый элемент».

Имя главной героини выбрано в честь актрисы, которая являлась прототипом: Хизер Моррис. Именно Моррис ответственна за голос и движения персонажа.

Подробнее о разработке игры можно узнать из документального фильма Silent Hill 3: Naissance d'une renaissance, выпущенного в 2003 году.

Во второй части серии акцент строился на создании атмосферы, медлительности. Во время разработки триквела использовался прямо противоположный подход: авторы пытались создать резкий, шокирующий мир, кардинально отличающийся от предыдущей части. Отличным тому примером является образ медсестры, который со времен второй части серьезно прибавил в бардовых, кровавых тонах.

Такёси Сато, идеолог SH 2 назвал третью часть «обычным хоррором», без глубокой подоплеки и присущей серии психологичности.

Как и в других частях сериала, масса элементов проекта опирается на символизм и психоаналитические теории — в частности, фрейдистскую.

Главным источником вдохновения для создателей стал фильм «Лестница Иакова». Кроме того, значительное влияние оказали работы Стивена Кинга и Девида Линча.